Interne Morphologie von Ober- und Unterkiefermolaren im Micro-CT

Eine hohe Inzidenz morphologischer Unterschiede macht die endodontische Behandlung von Ober- und Unterkiefermolaren komplex und schwierig. Mittels Micro-CT und 3D-Rendering-Software lässt sich das Zahninnere präzise analysieren, mit einem universellen Code die Wurzelkonfiguration beschreiben.

Ein profundes Wissen über die interne Morphologie der Zähne ist notwendig, um erfolgreich endodontisch zu behandeln – sowohl chirurgisch als auch nicht-chirurgisch (7). Der Behandler sollte also das komplexe dreidimensionale Wurzelkanalsystem mit seinen vielen verschiedenen anatomischen Variationen kennen. Dies ist sowohl Voraussetzung als auch Basis einer jeden endontischen Therapieentscheidung (3, 7, 8). Konzeptionelle Beschreibungen der Zahnwurzel sollen den Praktiker dabei unterstützen, die sich bei der Therapie stellenden Herausforderungen klinisch zu meistern.

In neueren Studien wird die Micro-Computertomographie als moderne bildhafte Darstellung verwendet. Mithilfe von 3D-Rendering-Software kann das Zahninnere präzise analysiert werden (4, 5). Die Micro-CT ist sehr detailgenau und in der ex vivo-Forschung mittlerweile etabliert (1). Für den Einsatz der Micro-CT spricht zudem, dass man mit dieser Methode noninvasiv, non-destruktiv und reproduzierbar sowohl quantitative als auch qualitative Analysen in der dentalen Forschung durchführen kann.

Zwei in der internationalen Literatur häufig verwendete Konzepte zur Beschreibung der Wurzelkanalkonfiguration sind von Weine et al. (8) und Vertucci (7). Allerdings kann man mit beiden Systemen etliche Wurzelkanalkonfigurationen nicht klassifizieren (2, 6, 9).

Darstellung der Wurzelkanalkonfiguration

Briseño et al. (2) haben einen universellen vierstelligen Wurzelkanalkonfigurations-System-Code vorgeschlagen, der die Wurzelkanalkonfiguration und die Beziehung mit den apikalen Hauptforamina beschreibt (Abb. 1 mit Beispielen). Die ersten drei Ziffern beschreiben das koronale, mittlere und apikale Drittel des Wurzelkanals, die vierte Ziffer bezeichnet die Anzahl der apikalen Hauptforamina.

Abb. 1: Beispiele von Wurzelkanalkonfigurationen von links nach rechts: 1-1-1/1, 2-2-1/1 und 1-1-3/3 (mit freundlicher Genehmigung von Prof. Dr. Benjamín Briseño)

Die Darstellung der akzessorischen und verbindenden Kanäle über das koronale, mittlere und apikale Drittel der Wurzel bei untersuchten ersten und zweiten Unterkiefer- sowie ersten und zweiten Oberkiefermolaren verdeutlicht die Komplexität des Wurzelkanalsystems. Im Folgenden sind die häufigsten Wurzelkanalkonfigurationen der Hauptwurzelkanäle dargestellt. Nebenkanäle und Nebenforamina können zudem über alle Wurzeldrittel auftreten.

Welche Wurzelkanalkonfigurationen werden beim 1. Unterkiefermolaren erwartet?

• Häufigste Konfigurationen in mesialer Wurzel: 2-2-2/2 (31,4 %), 2-2-1/1 (15,3 %) und 2-2-2/3 (11,9 %)
• Häufigste Konfigurationen in distaler Wurzel : 1-1-1/1 (58,5 %) und 1-1-1/2 (10,2 %)
• Ein Verbindungskanal im koronalen (20,3 %) und mittleren (14,4 %) Drittel zwischen mesiobukkalen und mesiolingualen Wurzelkanälen (11)

Welche Wurzelkanalkonfigurationen werden beim 2. Unterkiefermolaren erwartet?

• Häufigste Konfigurationen in mesialer Wurzel: 2-2-1/1 (32,3 %) und 2-2-2/2 (28,0 %)
• Konfiguration in distaler Wurzel: 1-1-1/1 (81,7%)
• Anastomosen in der mesialen Wurzel in 19,4 % der koronalen, 20,5 % der mittleren und 10,8 % der apikalen Drittel (11)

Welche Wurzelkanalkonfigurationen werden beim 1. Oberkiefermolaren erwartet?

• Häufigste Konfigurationen in mesiobukkaler Wurzel: 1-1-1/1 (45,8%), 2-2-2/2 (25,1 %) und 2-2-1/1 (10,1 %)
• Häufigste Konfiguration in distobukkaler und palatinaler Wurzel 1-1-1/1 (97,2 % bzw. 98,9 %)
• Bis zu fünf akzessorische Kanäle in 30,8 % der MB1, bis zu drei in 5,6 % in der MB2, bis zu zwei in 15,1 % der distobukkalen und in 11,7 % der palatinalen Wurzelkanäle beobachtet
• Der MB2-Wurzelkanal war bei 39,0 % vorhanden (2).

Welche Wurzelkanalkonfigurationen werden beim 2. Oberkiefermolaren erwartet?

• Häufigste Wurzelkanalkonfigurationen in mesiobukkaler Wurzel: 1-1-1/1 (26,0 %), 2-2-2/2 (19,5 %), 2-2-1/1 (14,6 %) und 2-1-1/1 (13,0 %)
• 1-1-1/1-Wurzelkanalkonfiguration in 93,5 % der distobukkalen Wurzeln und 96,7 % der palatinalen Wurzeln
• Der MB2-Wurzelkanal war bei 43,1 % vorhanden, bei 56,1 % war die endgültige Konfiguration in der mesiobukkalen Wurzel /1 (ein Hauptforamen, auch wenn ggf. zwei Wurzelkanaleingänge im Pulpencavum vorhanden sind) (10).

Empfehlungen für den Praktiker

Eine hohe Inzidenz morphologischer Unterschiede verdeutlicht die Komplexität und Schwierigkeit in der endodontischen Behandlung von Ober- und Unterkiefermolaren. Wurzelkanalaufbereitungs-Systeme und -Spüllösungen müssen sorgfältig ausgewählt werden. Dabei müssen Dreidimensionalität und Komplexität des Wurzelkanalsystems berücksichtigt werden. Aufgrund der vielen verschiedenen anatomischen Variationen steigt die Bedeutung der chemomechanischen Entfernung von Debridement. Unabdingbar für den Behandlungserfolg ist die Reduktion der Bakterien, um eine Reinfektion zu vermeiden. Scheitert die Behandlung, wird es aufwendig und kostspielig. Die Alternativen reichen von der Revision über chirurgische endodontische Therapie bis hin zur Extraktion. Der Einsatz eines OP-Mikroskops zur vergrößerten Darstellung der Behandlungssituation kann empfohlen werden.

Die Entwicklung moderner Wurzelkanalspüllösungen, Präparationstechniken sowie Abfüllmethoden ist wichtig und notwendig. Dies zeigen die Erkenntnisse der internen Wurzelkanalmorphologie mitsamt aller nicht instrumentierbaren Bereiche des Wurzelkanalsystems. Ziel ist es schließlich, den endodontischen Therapieerfolg zu verbessern.

PD Dr. Thomas Wolf, Klinik für Zahnerhaltung, Präventiv- und Kinderzahnmedizin, Uni Bern

Literatur

1. Acar B, Kamburoğlu K, Tatar İ, Arıkan V, Çelik HH, Yüksel S, Özen T. Comparison of micro-computerized tomography and cone-beam computerized tomography in the detection of accessory canals in primary molars. Imaging Sci Dent 2015; 45: 205-211.
2. Briseño-Marroquín B, Paqué F, Maier K et al. Root Canal Morphology and Configuration of 179 Maxillary First Molars by Means of Micro-Computed Tomography. An Ex Vivo-Study. J Endod 2015; 41(12): 2008-13.
3. Cleghorn BM, Christie WH, Dong CCS. Root and root canal morphology of the human permanent maxillary first molar: a literature review. J Endod 2006; 32(9): 813–21.
4. Plotino G, Grande NM, Pecci R et al. Three-dimensional imaging using microcomputed tomography for studying tooth macromorphology. J Am Dent Assoc 2006; 137(11): 1555–61.
5. Rhodes JS, Ford TR, Lynch JA et al. Micro-computed tomography: a new tool for experimental endodontology. Int Endod J 1999; 32(3): 165–70.
6. Sert S, Bayirli GS. Evaluation of the root canal configurations of the mandibular and maxillary permanent teeth by gender in the Turkish population. J Endod 2004; 30(6): 391–8.
7. Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984; 58(5): 589–99.
8. Weine FS, Healey HJ, Gerstein H et al. Canal configuration in the mesiobuccal root of the maxillary first molar and its endodontic significance. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1969; 28(3): 419–25.
9. Wolf TG, Paqué F, Betz P, Willershausen B, Briseño-Marroquín B. Micro-CT assessment of internal morphology and root canal configuration of non C-shaped mandibular second molars. Swiss Dent J 2017; 18;127(6):513-519.
10. Wolf TG, Paqué F, Woop AJ, Willershausen B, Briseño-Marroquín B. Root canal morphology and configuration of 123 maxillary second molars by means of micro-computed tomography: an ex vivo Int J Oral Sci 2017; 9(1):33-37.
11. Wolf TG, Paqué F, Zeller M, Willershausen B, Briseño-Marroquín B. Root canal morphology and configuration of 118 mandibular first molars by means of micro-computed tomography: an ex vivo J Endod 2016; 42(4): 610-614.