Für die minimalinvasive Kariesexkavation liefert eine neue Studie wichtige Erkenntnisse: Es reicht, bakteriell stark kontaminiertes Dentin selektiv zu entfernen, um einen zuverlässigen adhäsiven Verbund mit der Restauration zu erzielen. Das bewusste Belassen von schwach kariösem Dentin stellt weder ein Haftungs- noch ein Qualitätsrisiko dar, sondern kann dazu beitragen, die Pulpa zu schonen.
In der Kariestherapie gilt heute der Grundsatz: so viel wie nötig, so wenig wie möglich entfernen. Das soll die Pulpa schonen. Zugleich wird eine stabile, dichte und adhäsiv gut verankerte Restauration mit guter Dentinhaftung benötigt, um die betroffenen Zähne langfristig zu erhalten. Daher stellt sich vor allem die Frage: Welche Anteile kariös veränderten Dentins müssen entfernt werden und welche nicht? Beispielsweise mit der fluoreszenzgestützten Kariesexkavation lässt sich mithilfe von violettem Licht bakteriell infiziertes Dentin sichtbar machen: Es fluoresziert rot (1). Stark fluoreszierendes Dentin gilt als stark infiziert und nicht remineralisierbar, während schwach rot fluoreszierendes Dentin weniger belastet und potenziell remineralisierbar ist (2, 3). Die rote Fluoreszenz könnte daher auch auf die zu erwartende Dentinhaftung hinweisen. Klinisch entscheidend ist daher, wie sich das Belassen oder Entfernen dieser Zonen auf die Haftfestigkeit moderner Adhäsive auswirkt.
Schwach kariöses Dentin mit ähnlich guter Adhäsion wie kariesfreies Dentin
Eine aktuelle Studie der Universität Regensburg (4) hat dies an extrahierten kariösen Zähnen untersucht. Das Ergebnis: Kariöses, stark rot fluoreszierendes Dentin war eine schlechtere Haftgrundlage als kariesfreies Dentin gleicher Tiefe. Jedoch stieg die Haftfestigkeit bei allen getesteten Adhäsiven signifikant, wenn das stark rot fluoreszierende Dentin entfernt wurde.
Wenn man das stark rot fluoreszierende Dentin entfernt, bleibt zunächst schwach rot fluoreszierendes Dentin übrig. Dieses ist beim Sondieren noch erkennbar weich. Dennoch wies es eine ähnlich gute Adhäsion auf wie kariesfreies Dentin in der gleichen Tiefe. Hinsichtlich der Dentinhaftung muss es also nicht weiter entfernt werden – ganz im Sinne der minimalinvasiven bzw. selektiven Kariesexkavation. Entfernt man alle rot fluoreszierenden Anteile vollständig, steigen die Haftwerte zwar tendenziell weiter, jedoch nicht bei allen Adhäsiven signifikant. Eine höhere Dentinhaftung allein ist demnach kein Grund, schwach rot fluoreszierendes Dentin, das noch gering kontaminiert und etwas weicher als gesundes Dentin ist, zu entfernen.
Extrahierter Unterkiefermolar mit tiefer Okklusalkaries, in drei Schritten planparallel zur Okklusionsebene beschliffen und unter Fluoreszenzbedingungen fotografiert. Links – äußerste Schliffebene zeigt stark rot fluoreszierendes kariöses Dentin (mit*** markiert). Dieses ist sehr weich und bakteriell stark kontaminiert. Mitte – Situation nach Entfernen des stark rot fluoreszierenden Dentins durch weiteres planparalleles Beschleifen. Das schwach rot fluoreszierende Dentin (**) ist noch weich und bakteriell kontaminiert. Rechts – Situation nach weiterer Reduktion des rot fluoreszierenden Dentins durch planparalleles Beschleifen. Rot fluoreszierendes Dentin ist hier gerade noch wahrnehmbar (*) oder nicht mehr vorhanden (#). In diesem Bereich ist das Dentin nur noch geringgradig bakteriell infiziert, aber bei Überprüfung mit der Sonde noch weicher als kariesfreies Dentin. Im mesialen Bereich beginnen die Pulpahörner durchzuschimmern (Pfeile). (Quelle: Lennon ÁM et al.)
Unterschiedliche Adhäsivstrategien sind klinisch relevant
Die Forschenden verglichen zudem ein klassisches Etch-and-Rinse-Adhäsiv, ein Self-Etch-Adhäsiv sowie ein Universaladhäsiv sowohl im Self-Etch- als auch im Etch-and-Rinse-Modus. Auf stark rot fluoreszierendem Dentin verringerte sich die Adhäsion, wenn man zusätzlich mit Phosphorsäure ätzte. Daher schnitten das Self-Etch-Adhäsiv und das Universaladhäsiv im Self-Etch-Modus besser ab als das klassische Etch-and-Rinse-Adhäsiv oder das Universaladhäsiv im Etch-and-Rinse-Modus. Vermutlich ist die Phosphorsäureätzung bei bereits stark demineralisiertem Dentin zu aggressiv und verhindert eine vollständige Adhäsivinfiltration des freiliegenden Kollagens und damit eine durchgehende Hybridschicht.
Nach Entfernung des stark rot fluoreszierenden Dentins und Belassen von noch schwach rot fluoreszierendem Dentin zeigten alle Adhäsivsysteme vergleichbar gute Haftwerte. In dieser Zone scheint eine sichere adhäsive Versorgung unabhängig von der gewählten Strategie möglich zu sein. Wurde das rot fluoreszierende Dentin vollständig entfernt – wenngleich im Ergebnis oft noch demineralisiert, aber bakteriell nur noch gering belastet –, verbesserte sich die Haftung des Universaladhäsivs im Etch-and-Rinse-Modus und des klassischen Self-Etch-Adhäsivs. Für Universaladhäsive im Self-Etch-Modus ergab sich dagegen kein zusätzlicher Haftgewinn.
Im direkten Vergleich zu gesundem Dentin gleicher Tiefe zeigte schwach rot fluoreszierendes kariöses Dentin für alle Adhäsivsysteme vergleichbare Haftwerte. In tieferen Bereichen allerdings hafteten einige selbstätzende Adhäsive auf noch leicht kariösem Dentin sogar besser als auf kariesfreiem Dentin.
Brüche weisen auf Qualität der Haftung hin
Auf stark rot fluoreszierendem Dentin traten überwiegend adhäsive Brüche auf – ein Hinweis auf eine schwache Grenzfläche. Mit zunehmender Entfernung der Kariesanteile nahm der Anteil kohäsiver Brüche im Dentin oder Komposit zu. Nachdem die stark fluoreszierenden Bereiche entfernt wurden, ist die Haftung offenbar so gut, dass die Grenzfläche nicht mehr das Problem ist. Es liegt dann eher am Material oder das Dentin selbst ist die Schwachstelle.
Was bedeutet das für die tägliche Praxis?
Aus den Ergebnissen der Regensburger Studie lassen sich Empfehlungen für die Praxis ableiten:
- Stark rot fluoreszierendes Dentin sollte entfernt werden, wann immer dies ohne unnötiges Risiko einer Eröffnung der Pulpa möglich ist. Das verbessert in der Regel die Haftung gängiger Adhäsivsysteme deutlich.
- Schwach rot fluoreszierendes Dentin kann man sicher belassen, ohne die Haftfestigkeit moderner Adhäsive zu kompromittieren.
- Bei pulpanahen Situationen, in denen stark fluoreszierendes Dentin nicht vollständig entfernt werden soll, ist ein Universaladhäsiv im Self-Etch-Modus eine sinnvolle und sichere Option.
- Um eine gute adhäsive Versorgung zu erreichen, ist eine vollständige Exkavation bis auf nicht rot fluoreszierendes Dentin nicht erforderlich.
Prof. Dr. Wolfgang Buchalla, Universität Regensburg
Literatur
- Lennon AM, Buchalla W, Switalski L, Stookey GK. Residual caries detection using visible fluorescence. Caries Res. 2002;36(5):315–9.
- Lennon ÁM, Attin T, Buchalla W. Quantity of remaining bacteria and cavity size after ex-cavation with FACE, caries detector dye and conventional excavation in vitro. Oper Dent. 2007;32(3):236–41.
- Ogawa K, Yamashita Y, Ichijo T, Fusayama T. The ultrastructure and hardness of the transparent layer of human carious dentin. J Dent Res. 1983;62(1):7-10.
- Lennon ÁM, Reich NS, Ferstl G, Ebensberger H, Hiller KA, Buchalla W. Shear bond strength of adhesives placed following selective removal of red-fluorescing carious dentine in vitro. Caries Res. 2024;58(1):17-29.
