Akute Zahnschmerzen bedeuten nicht automatisch das Aus für die Pulpa. Moderne Konzepte zeigen: Auch bei klassisch als „irreversibel“ eingestuften pulpitischen Beschwerden lässt sich die Wurzelpulpa häufig vital erhalten – mit der vollständigen Pulpotomie als ernstzunehmender Alternative zur Wurzelkanalbehandlung.
Pulpitische Beschwerden verursachen einen großen Teil der zahnärztlichen Notfallbehandlungen. In der klinischen Diagnostik versucht man, zwischen reversibler und irreversibler Pulpitis zu unterscheiden. Während die reversible Entzündung der Pulpa eher mit kurzzeitigen, scharfen oder stechenden, reizgebundenen Schmerzen einhergeht, beschreiben Patienten die Schmerzen bei einer irreversiblen Pulpitis eher als dumpf, pochend, schlecht lokalisierbar und reizüberdauernd. Grundlage für diese Einteilung ist der histologische Grad der Pulpaentzündung. Bei reversiblen Entzündungen wird die Füllungstherapie empfohlen, wohingegen bei als irreversibel entzündet diagnostizierten Fällen die Wurzelkanalbehandlung als unumgänglich gilt (1).
Unsichere Diagnostik – neue Klassifikation nötig
Gerade die klinische Pulpadiagnostik erweist sich jedoch als recht unsicher. Die Vitalität der Pulpa lässt sich nur mit experimentellen Verfahren wie der Pulsoxymetrie sicher bestimmen. Über den Entzündungsgrad der Pulpa geben die gängigen klinischen Tests keine verlässliche Auskunft. Lediglich spontane und länger bestehende Schmerzen können auf eine histologisch ausgedehnte Pulpitis hinweisen (2). Daher erscheint die Einteilung in „reversibel“ und „irreversibel“ für die Therapieentscheidung nicht mehr zeitgemäß.
Neuere Ansätze verfolgen eine rein klinische Klassifikation der Pulpitis. Anhand der Symptome lässt sich die Pulpitis in vier Grade einteilen: initiale, milde, moderate und starke Pulpitis (3). Die starke Pulpitis entspricht in ihrer Beschreibung weitestgehend den klinischen Merkmalen einer akuten irreversiblen Pulpitis. Dennoch ist bei der starken Pulpitis noch eine Vitalerhaltung mittels vollständiger Pulpotomie anzustreben und nur bei anhaltender Blutung oder beginnender Nekrose der Pulpa die Wurzelkanalbehandlung einzuleiten (3).
Vollständige Pulpotomie als echte Behandlungsoption
Eine vollständige Pulpotomie mit anschließender Abdeckung der vitalen Wurzelpulpa mit einem Kalziumsilikat-basierten Zement bei Zähnen mit abgeschlossenem Wurzelwachstum kann moderate oder starke Zahnschmerzen mit Aufbissbeschwerden mit hoher Wahrscheinlichkeit beseitigen (4). Die Sorge vor Schmerzen nach einer Pulpotomie – häufig als Argument gegen die partielle Vitalerhaltung bei akuten Beschwerden vorgebracht – scheint also unbegründet.
Über einen Beobachtungszeitraum von zwei Jahren konnten etwa drei Viertel der Pulpen, die klinisch als irreversibel entzündet diagnostiziert wurden, durch eine Pulpotomie vital erhalten werden. Dies entspricht ungefähr der Erfolgsrate einer initialen Wurzelkanalbehandlung in Studien, die Pulpotomien und Wurzelkanalbehandlungen als Schmerzbehandlung bei starker, vormals als irreversibel bezeichneter Pulpitis miteinander vergleichen (5).
Konsequenzen für die Praxis
Angesichts der Studienlage sollte die Diagnose der Pulpitis eher auf Basis der klinischen Symptome in Stadien erfolgen, da der Begriff „irreversible Pulpitis“ offensichtlich irreführend ist. Die Pulpotomie, insbesondere die vollständige Pulpotomie, beseitigt in der Regel starke pulpitische Beschwerden. In vielen Fällen lässt sich die Wurzelkanalbehandlung durch die Pulpotomie und die direkte Überkappung der Wurzelpulpa vermeiden (Abb. 1-3). Gleichwohl braucht es noch klinische Studien über längere Zeiträume, um diese Ergebnisse zu untermauern.
Abb. 1: Zahnfilm-Aufnahme aus dem linken Unterkiefer. Die Patientin stellte sich mit starken pulpitischen Beschwerden am Zahn 36 vor. Radiologisch ist eine Karies zu erkennen, die bis in die Pulpakammer reicht.
Abb. 2: Situation nach vollständiger Pulpotomie und Blutstillung am Zahn 36. Im Anschluss erfolgte die direkte Überkappung mit einem Kalziumsilikat-basierten Zement.
Abb. 3: Radiologische Kontrolle sechs Monate nach vollständiger Pulpotomie. Die Patientin war beschwerdefrei. Der Zahn 36 erscheint radiologisch unauffällig.
(Fotos: D. Donnermeyer)
PD Dr. David Donnermeyer, Klinik für Zahnerhaltung, Präventiv- und Kinderzahnmedizin, Universität Bern
Literatur
- Schäfer, E. Die Therapie endodontischer Notfälle. Quintessenz 1. Auflage 2008
- Donnermeyer, D. et al. Effectiveness of diagnosing pulpitis: A systematic review. International Endodontic Journal 2023
- Wolters, M. J. et al. Minimally invasive endodontics: a new diagnostic system for assessing pulpitis and subsequent treatment needs. International Endodontic Journal 2017
- Sánchez-Lara Y Tajonar, R. G. et al., Full Pulpotomy in Mature Permanent Teeth with Symptomatic Irreversible Pulpitis as a Routine Treatment in Mexican Public Healthcare Services. Healthcare (Basel) 2022
- Li, Y. et al., Efficacy of pulpotomy in managing irreversible pulpitis in mature permanent teeth: A systematic review and meta-analysis. Journal of Dentistry 2024
